Depresja jest uważana za jedną z najniebezpieczniejszych dolegliwości XXI wieku. Wiele form choroby zaleca się leczyć odpowiednimi metodami. Właściwa diagnoza i odpowiednie podawanie leków - najważniejsze w leczeniu.

Treść

W przypadku kombinacji niekorzystnych czynników istnieje ryzyko wystąpienia opornej depresji.

Co to jest depresja oporna ↑

Opór nazywany jest depresją, nieuleczalną konwencjonalnymi metodami. Eksperci zauważają, że brak skuteczności leczenia lub jego niepowodzenie w przypadku dwóch kolejnych kursów są głównymi oznakami oporności.

Nie można zidentyfikować przewlekłych, przewlekłych form i opornej depresji. 6-10 tygodni to okres, w którym leki muszą być skuteczne co najmniej 50%.

Przyczyny

  1. Nasilenie choroby. Poziom odporności zwiększa przewlekłą naturę choroby. W przewlekłej postaci depresji może wystąpić „depresyjny styl życia” - zmniejszenie potencjału energetycznego, osłabienie ciała i zmiany osobowości.
  2. Nieprawidłowa diagnoza. W przypadku nieprawidłowej diagnozy nie wszystkie objawy są brane pod uwagę i leczone prawidłowo. Stabilność heterochromicznych objawów choroby utrudnia ustalenie prawdziwej diagnozy i rozpoczęcie leczenia na czas. Nieodpowiednio przepisane zabiegi terapeutyczne nie mogą być skuteczne.
  3. Równoległa choroba. Przebiegowi depresji mogą towarzyszyć inne choroby osłabiające organizm i zmniejszające skuteczność leczenia. W obecności chorób układu sercowo-naczyniowego, umysłowego, hormonalnego oporność jest jedną z form reakcji obronnych organizmu. Zwiększenie odporności na leczenie z histerycznymi, paranoicznymi, schizoidalnymi cechami osobowości.
  4. Czynniki zewnętrzne. Wzmocnienie lub kształtowanie oporu może prowadzić do niekorzystnego środowiska społecznego. Specjaliści ustalili, że rozwój społeczeństwa i cywilizacji wpłynął na patomorfizm choroby. Badania wykazały, że skuteczność leków skutecznie stosowanych 50 lat temu znacznie się zmniejszyła. Wymaga to poszukiwania nowych metod leczenia. Zmiany w przebiegu depresji zbiegły się z rozwojem kultury masowej - tego czynnika nie można ignorować. Powszechnie przyjmuje się, że depresja jest chorobą postmodernistyczną. Czynniki kulturowe uważa się za ważne w kształtowaniu nieuleczalności zaburzeń psychicznych.
  5. Schemat dawkowania U 11-18% pacjentów występuje oporność na działanie niektórych leków. Mówiąc najprościej, lek nie działa na osobę lub nie ma wymaganego poziomu skuteczności.
  6. Oporność może powstawać na poziomie genetycznym - przejawia się to w tolerancji organizmu na działanie leków tradycyjnie stosowanych w leczeniu depresji.
  7. Konkurencja leków lub wzajemne zmniejszenie ich skuteczności może zmniejszyć skuteczność leczenia, nieprzestrzeganie schematu leczenia wpływa negatywnie na przebieg leczenia. U połowy pacjentów z objawami oporności lek został przepisany nieprawidłowo, więc przebieg leczenia nie przyniósł pożądanych rezultatów.

Jakie są przyczyny depresji samobójczej? Przeczytaj artykuł.

Opcje oporu ↑

  1. Pierwotny lub absolutny - forma powstająca w odniesieniu do wszystkich narkotyków. Jest to podstawowy mechanizm działania organizmu na poziomie genetycznym. Podstawowa forma jest określona przez obraz kliniczny choroby.
  2. Wtórne - to reakcja na niektóre leki, które pacjent już zażył. Objawia się jako uzależnienie od leku - wiąże się to ze zmniejszeniem jego skuteczności.
  3. Pseudooporność jest reakcją na niewłaściwie przepisane leki, może być objawem niepowodzenia leczenia lub błędnej diagnozy.
  4. Negatywny jest rzadki. Jest to konsekwencja nietolerancji i wrażliwości na lek - w tym przypadku organizm jest chroniony przed skutkami ubocznymi leku.

Metody psychoterapii ↑

Istnieje kilka obszarów psychoterapii:

  • rozładunek i dieta;
  • radioterapia;
  • pozaustrojowy;
  • biologiczne;
  • mikrofalowych;
  • leki;
  • konwój elektro;
  • psychoterapeutyczny.

W przypadku braku skuteczności każdej metody oddzielnie stosuje się kombinacje. Połączenie kilku sposobów radzenia sobie z depresją daje dobre wyniki, nawet w trudnych przypadkach.

Leczenie ↑

Najpopularniejszą metodą leczenia są leki. Po rozpoznaniu lekarz prowadzący powinien określić skuteczność leku. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych powinno mieć pozytywny wynik.

W przypadku niskiej skuteczności lub jej braku - konieczne jest przepisanie innego leku. Ważnym warunkiem leczenia jest przestrzeganie ich odbioru.

W przypadku braku pozytywnego wyniku zaleca się leczenie skojarzone - jest to połączenie różnych leków. Drugi lek może być lekiem przeciwdepresyjnym lub lekiem zawierającym lit. Opcja terapii skojarzonej to lek przeciwdepresyjny i ketiapina.

Co zrobić, jeśli nie ma wyników. Alternatywny ↑

Popularnym leczeniem jest psychoterapia. Istnieją dwie formy - behawioralna i racjonalna. Eksperci zalecają rozpoczęcie leczenia tą metodą.

Co to jest niebezpieczna nawracająca depresja? Przeczytaj artykuł.

Jaka jest diagnoza depresji? Odpowiedź jest tutaj.

Stopniowo leki są wprowadzane w trakcie leczenia lub kilka technik łączy się ze sobą bez pozytywnego efektu.

  • Metoda elektrowstrząsów jest bardzo skuteczna, dlatego jest stosowana od wielu lat.
  • Stosowanie leków przeciwpsychotycznych. Ta metoda leczenia jest nowoczesna i skuteczna. Wydajność wyznaczają naukowcy z branży.
  • Metoda stymulacji elektrycznej jest na etapie badań eksperymentalnych. Eksperci zauważają jego skuteczność, ale nie zbadano jeszcze wszystkich możliwych konsekwencji.

W przepisywaniu leczenia należy wziąć pod uwagę specyfikę osobowości pacjenta, obecność przeciwwskazań i innych chorób. Szczególnie dotyczy to chorób układu krążenia i patologii.

Kluczem do leczenia depresji jest prawidłowa diagnoza i terminowa opieka nad pacjentem.

Wideo: poczucie własnej wartości i zaburzenie depresyjne

Podoba Ci się ten artykuł? Subskrybuj aktualizacje witryny za pośrednictwem RSS lub bądź na bieżąco z VKontakte, Odnoklassniki, Facebook, Google Plus lub Twitter.

Powiedz znajomym! Opowiedz o tym artykule znajomym w swojej ulubionej sieci społecznościowej za pomocą przycisków w panelu po lewej stronie. Dziękuję!

Leczenie depresji opornej

Terapeutycznie oporna depresja (TRD) lub depresja oporna, depresja oporna na leczenie, to termin używany w psychiatrii do opisywania przypadków dużej depresji, które są oporne na leczenie, tj. Nie reagują na co najmniej dwa odpowiednie kursy leczenia lekami przeciwdepresyjnymi różnych grup farmakologicznych (lub nie reagują dostatecznie to znaczy brak efektu klinicznego). Zmniejszenie objawów depresyjnych w skali Hamiltona nie przekracza 50%.

Adekwatność terapii należy rozumieć jako przepisywanie leku przeciwdepresyjnego zgodnie z jego wskazaniami klinicznymi i charakterystyką spektrum jego aktywności psychotropowej, neurotropowej i somatotropowej, przy zastosowaniu wymaganego zakresu dawek wraz z ich wzrostem w przypadku nieskutecznej terapii do maksimum lub przy podawaniu pozajelitowym i nie mniej niż 3 - 4 tygodnie).

Termin „terapeutycznie oporna depresja” został po raz pierwszy użyty w literaturze psychiatrycznej wraz z pojawieniem się odpowiedniej koncepcji w 1974 roku. W literaturze używane są również terminy „depresja oporna”, „depresja lekooporna”, „depresja lekooporna”, „stabilna depresja”, „depresja terapeutycznie zrównoważona”, „depresja oporna na leczenie”, „depresja oporna na leczenie” itp. nie są ściśle synonimiczne i równoważne.

Częstotliwość TRD i objawy resztkowe

Naukowcy zauważyli nowe trendy w przebiegu zaburzeń depresyjnych: wielu autorów wskazuje, że przebieg depresji nie jest tak korzystny, jak wcześniej sądzono. Jeśli w latach pięćdziesiątych 80% pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi wyzdrowiało, pod koniec XX wieku około 40% depresji zaczęło nabierać przewlekłej nawrotowej natury i kontynuować długotrwałe epizody zaostrzeń. W wielu przypadkach pacjenci z dużą depresją mają niepełną odpowiedź na terapię przeciwdepresyjną lub w ogóle nie mają efektu terapeutycznego. W badaniach klinicznych około jedna trzecia pacjentów osiąga całkowitą remisję, jedna trzecia ma częściowy efekt terapii, a jedna trzecia jest oporna terapeutycznie.

W częściowej remisji, to znaczy braku efektu terapeutycznego, występują słabo określone objawy resztkowe (resztkowe), które najczęściej obejmują obniżony nastrój, lęk psychiczny, zaburzenia snu, zmęczenie, utratę zainteresowania lub przyjemności. Objawy resztkowe są związane z myślami i próbami samobójczymi, z przewlekłością, dużą liczbą wizyt u lekarzy, w tym psychiatrów, potrzebą pomocy społecznej i świadczeniami dla niepełnosprawnych. Pacjenci z resztkowymi objawami mają większe ryzyko udaru i zawału serca. Znaczna część pacjentów z częściową remisją tradycyjnie nie jest brana pod uwagę przy przeprowadzaniu badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych.

Klasyfikacja TRD i jej przyczyny

Istnieje wiele różnych klasyfikacji TRD. I tak na przykład I. O. Aksenova w 1975 r. Zaproponowała przydzielenie następujących podtypów TRD:

  1. Stany depresyjne, początkowo mające przedłużony przebieg.
  2. Warunki depresyjne, które na dłuższą i dłuższą metę uzyskują niewyjaśnione przyczyny.
  3. Stany depresyjne z niekompletnymi remisjami, to znaczy z „częściowym uwolnieniem” (po leczeniu, którego pacjenci mieli resztkowe, resztkowe objawy depresyjne).

W zależności od powodów rozróżnia się następujące rodzaje oporu:

  • Pierwotna (prawdziwa) oporność terapeutyczna, która wiąże się ze słabą uleczalnością pacjenta i niekorzystnym przebiegiem choroby, a także zależy od innych czynników biologicznych (ten rodzaj oporności w praktyce jest niezwykle rzadki).
  • Wtórna oporność terapeutyczna (względna) związana z rozwojem zjawiska adaptacji do psychofarmakoterapii, czyli pojawiająca się w wyniku stosowania leku (odpowiedź terapeutyczna rozwija się znacznie wolniej niż oczekiwano, jedynie niektóre elementy objawów psychopatologicznych są zmniejszone).
  • Pseudooporność, która wiąże się z nieodpowiednią terapią (ten typ oporu jest bardzo powszechny).
  • Negatywna oporność terapeutyczna (nietolerancja) - nadwrażliwość na rozwój działań niepożądanych, które w tym przypadku przekraczają główny efekt przepisywanych leków.

Najczęstszymi przyczynami pseudooporności są nieodpowiednie leczenie (dawka i czas trwania stosowania leków przeciwdepresyjnych); niedocenianie czynników przyczyniających się do chroniczności stanu; brak kontroli nad przestrzeganiem schematu leczenia; Możliwe są również inne przyczyny: somatogenne, farmakokinetyczne itp. Istnieje wiele danych eksperymentalnych potwierdzających znaczącą rolę czynników psychologicznych i społecznych w rozwoju oporności na depresję.

Terapeutycznie oporna depresja często rozwija się również u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Częstość występowania niedoczynności tarczycy u pacjentów z depresją oporną jest szczególnie wysoka i sięga 50%. W takich przypadkach konieczne jest leczenie choroby podstawowej: podobnie jak w przypadku hipo- i nadczynności tarczycy, odpowiednio przepisana terapia, mająca na celu normalizację równowagi hormonalnej, w większości przypadków prowadzi do radykalnej poprawy stanu psychicznego pacjentów.

Pierwotna profilaktyka TRD

Środki prewencji pierwotnej TRD, czyli środki zapobiegające rozwojowi oporności terapeutycznej w leczeniu stanów depresyjnych, dzielą się na:

  1. Środki diagnostyczne.
  2. Środki terapeutyczne.
  3. Działania resocjalizacyjne.

Leczenie TRD

Ponowna ocena poprzedniej terapii

Aby przezwyciężyć opór terapeutyczny depresji opracowano wiele metod, zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych. Jednak pierwszym znaczącym krokiem w przypadku niepowodzenia leku przeciwdepresyjnego powinna być całkowita ponowna ocena uprzednio stosowanej terapii przeciwdepresyjnej, która polega na ustaleniu możliwych przyczyn oporności, które mogą obejmować w szczególności:

  • zły wybór leku przeciwdepresyjnego;
  • niewystarczająca dawka lub czas trwania leków przeciwdepresyjnych;
  • zaburzenia metaboliczne wpływające na stężenie leku przeciwdepresyjnego we krwi;
  • niekorzystne interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków psychofarmakologicznych ze sobą i z innymi przyjmowanymi lekami, zmniejszając skuteczność psycho-farmakoterapii;
  • skutki uboczne, które uniemożliwiają osiągnięcie wystarczająco wysokiej dawki;
  • współwystępowanie z innymi zaburzeniami psychicznymi lub z zaburzeniami somatycznymi lub neurologicznymi;
  • wtórna natura depresji w stosunku do innych chorób psychicznych (na przykład OCD lub fobia społeczna) lub obecność somatycznej lub narcologicznej przyczyny depresji lub depresji jatrogennej;
  • błędna diagnoza - na przykład błędna diagnoza monopolarnej wersji zaburzenia depresyjnego, podczas gdy w rzeczywistości pacjent cierpi na zaburzenie afektywne dwubiegunowe lub błędna diagnoza zaburzenia depresyjnego zamiast nerwicy lub zaburzenia osobowości;
  • zmiana w przebiegu leczenia struktury objawów psychopatologicznych - na przykład leczenie może spowodować, że pacjent przejdzie ze stanu depresyjnego do stanu hipomaniakalnego lub biologiczne objawy depresji mogą zostać wyeliminowane, a cierpienie i lęk nadal utrzymywane;
  • niekorzystne okoliczności życiowe (bezrobocie, ubóstwo, niekorzystne środowisko rodzinne);
  • genetyczna predyspozycja do jednej lub drugiej reakcji na lek przeciwdepresyjny, indywidualna farmakokinetyka;
  • brak kontroli nad przestrzeganiem schematu leczenia, naruszenie zgodności.

W wątpliwych przypadkach, aby określić odpowiedni poziom leku we krwi, konieczne jest monitorowanie terapeutyczne leku. Jeśli pacjent przechodzi psychoterapię, należy ocenić takie czynniki, jak częstotliwość sesji i przydatność wybranego podejścia psychoterapeutycznego do potrzeb pacjenta.

W prawie 50% przypadków opornym depresjom towarzyszy utajona patologia somatyczna, czynniki psychologiczne i osobowościowe odgrywają ważną rolę w ich rozwoju. Dlatego tylko psychofarmakologiczne metody pokonywania oporu bez złożonego wpływu na sferę somatyczną, wpływ na sytuację społeczno-psychologiczną i intensywna korekcja psychoterapeutyczna nie mogą być w pełni skuteczne i prowadzić do trwałej remisji. Oprócz odpowiedniej farmakoterapii należy stosować skuteczne metody psychoterapeutyczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna lub psychoterapia interpersonalna. Stosowanie psychoterapii jest szczególnie ważne, jeśli pacjent ma nie tylko depresję kliniczną, ale także zaburzenie osobowości.

Ponieważ depresja w połączeniu z chorobami współistniejącymi z chorobami somatycznymi charakteryzuje się niższą odpowiedzią na leczenie przeciwdepresyjne niż depresja bez pogorszenia, jeśli pierwszy przepisany lek przeciwdepresyjny nie powiedzie się, konieczna jest dokładna analiza wywiadu, testy laboratoryjne i ścisła współpraca z wąskimi specjalistami w celu identyfikacji i korekty. możliwa patologia somatyczna. W szczególności identyfikacja takich chorób i zaburzeń, jak choroba Parkinsona, depresja po udarze, stwardnienie rozsiane, choroba Huntingtona, padaczka, choroba wieńcowa, cukrzyca, niedoczynność tarczycy (w tym subkliniczna), choroba Cushinga (w tym subkliniczne formy hiperkortykizmu), choroba Addisona jest bardzo znacząca. (w tym subkliniczny hipokortycyzm), subkliniczny hipogonadyzm, zespół policystycznych jajników, patologia nowotworowa, HIV i inne przewlekłe zakażenia, fibromialgia, zespół jelita drażliwego nick, syndrom chronicznego zmęczenia. Ważne jest również określenie poziomu elektrolitów we krwi i, jeśli to konieczne, ich skorygowanie; sprawdzić stężenie niektórych witamin, ponieważ hipowitaminoza może powodować oporność. Ponadto szacuje się, że około 50% pacjentów z depresją ma zespoły bólowe o różnej etiologii. Odpowiednia ulga w bólu u pacjentów z zespołem bólu turbofanowego z zespołem bólowym może zmniejszyć ich oporność na psychofarmakoterapię.

Na przykład w leczeniu depresji spowodowanej niedoczynnością tarczycy lub nadczynnością tarczycy (tyreotoksykoza) w większości przypadków wystarczy podać odpowiednią terapię w celu normalizacji równowagi hormonalnej, co prowadzi do zaniku objawów depresji. Terapia przeciwdepresyjna w przypadku niedoczynności tarczycy jest na ogół nieskuteczna; ponadto pacjenci z zaburzeniami czynności tarczycy mają zwiększone ryzyko rozwoju niepożądanych działań leków psychotropowych: na przykład trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (a rzadziej inhibitory MAO) mogą prowadzić do szybkiej cykliczności u pacjentów z niedoczynnością tarczycy; stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z nadczynnością tarczycy zwiększa ryzyko wystąpienia skutków ubocznych somatycznych.

Współwystępujące choroby psychiczne, takie jak alkoholizm, uzależnienie od narkotyków, zaburzenia osobowości, zaburzenia lękowe i paniczne, zaburzenia lękowe, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, zaburzenia odżywiania, zaburzenia depersonalizacji, mogą prowadzić do niewystarczająco korzystnego wyniku depresji. Znaczącą rolę odgrywają takie czynniki, które umożliwiają przewidywanie braku odpowiedzi, takie jak wywiad rodzinny dotyczący zaburzeń afektywnych, nasilenie depresji, próby samobójcze, liczba poprzednich epizodów choroby, długi czas trwania depresji przed leczeniem, negatywne wydarzenia życiowe, niewystarczające wsparcie dla społeczeństwa. Znajomość tych czynników i odpowiednie działania - takie jak stosowanie psychoterapii w związku z negatywnymi zdarzeniami życiowymi - muszą poprzedzać zmiany w farmakoterapii.

W niektórych przypadkach, jeśli leczenie lekiem przeciwdepresyjnym w średniej dawce terapeutycznej okazało się nieskuteczne, warto zwiększyć dawkę. Dotyczy to przede wszystkim trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, a nie leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI. Zmiana dawki jest szczególnie ważna, jeśli występuje częściowy efekt terapii. Po zwiększeniu dawki leczenie tym samym lekiem przeciwdepresyjnym należy kontynuować jeszcze przez kilka tygodni.

Metody farmakologiczne w celu pokonania oporu

Zmiana antydepresyjna

Jeśli powyższe środki nie doprowadziły do ​​wystarczającej skuteczności leku przeciwdepresyjnego, stosuje się drugi etap - zmianę leku na inny lek przeciwdepresyjny. Większość zaleceń wspomina o przepisywaniu leku przeciwdepresyjnego innej klasy farmakologicznej - na przykład zastępując TCA SSRI lub SSRI za pomocą TCA. Istnieją dowody, że takie zastąpienie może przynieść korzyści prawie 50% pacjentów, którzy nie są podatni na leczenie pierwszym lekiem. Istnieją jednak również dowody, że skuteczne może być również zastąpienie lekiem przeciwdepresyjnym tej samej klasy - potwierdzono to w przypadku SSRI.

Najbardziej sprawdzona skuteczność substytucji lekami przeciwdepresyjnymi ma silny wpływ zarówno na poziom serotoniny, jak i norepinefryny: amitryptylina, klomipramina, wenlafaksyna.

Inhibitory monoaminooksydazy, pomimo dużej liczby skutków ubocznych (z tego powodu są one najlepiej stosowane tylko wtedy, gdy wszystkie inne leki nie dają efektu terapeutycznego) nadal są najbardziej skutecznymi lekami w leczeniu niektórych postaci depresji, które są uważane za bardzo oporne na tradycyjną terapię antydepresyjną, w szczególności depresja nietypowa, a także depresja, współistniejące z fobią społeczną, lęk paniczny.

Terapia skojarzona

Trzecim krokiem w drugiej nieskuteczności może być powołanie terapii skojarzonej z lekami przeciwdepresyjnymi różnych grup. Na przykład, w połączeniu, można przyjmować bupropion, mirtazapinę i jeden z leków z grupy SSRI, takich jak fluoksetyna, escitalopram, paroksetyna, sertralina; lub bupropion, mirtazapina i lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI (wenlafaksyna, milnacipran lub duloksetyna).

Ważne jest, aby pamiętać, że przepisanie dwóch leków przeciwdepresyjnych zwykle zwiększa ryzyko działań niepożądanych, możliwe są niepożądane interakcje leków - w szczególności antydepresanty SSRI fluoksetyny, fluwoksaminy i paroksetyny mogą zwiększać stężenie innych leków psychotropowych z powodu tłumienia wątrobowego układu cytochromu P450, dlatego ich stosowanie w połączeniu z trójpierścieniowym leki przeciwdepresyjne wymagają specjalnej opieki. Z tych powodów drugi lek przeciwdepresyjny należy ostrożnie dodawać w niskiej dawce i stopniowo zwiększać w zależności od tolerancji. Argumentowano, że połączenie TCA z SSRI lub SNRI powinno być stosowane tylko wtedy, gdy stężenie TCA we krwi jest mierzone i działania niepożądane są dokładnie monitorowane, a jeśli nie jest możliwe określenie stężenia we krwi, SNRI lub SNRI można łączyć tylko z niską dawką trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego.

Można również stosować kombinację inhibitorów TCA i MAO; takie połączenie jest bardzo rzadko przepisywane ze względu na wysokie ryzyko działań niepożądanych, w szczególności przełom nadciśnieniowy.

Połączenie SSRI / SSRI i inhibitorów MAO nie jest zalecane ze względu na ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego.

W szczególności można użyć następujących kombinacji:

  • SSRI plus SNRI („strategia serotonergiczna”).
  • SSRI / SSRI plus nietypowy lek przeciwdepresyjny (trazodon, nefazodon, mirtazapina, mianseryna lub tianeptyna), w tym „paliwo rakietowe w Kalifornii” - połączenie wenlafaksyny z mirtazapiną.
  • „Koktajl serotoninowy” jest kombinacją różnych leków przeciwdepresyjnych i wzmacniających, których teoretyczna podstawa zakłada, że ​​maksymalny wzrost neurotransmisji serotonergicznej przy użyciu różnych mechanizmów może mieć wpływ na przypadki oporne na wyznaczenie prostszych kombinacji. Istnieją różne opcje „koktajlu serotoninowego”.
  • „Koktajl dopaminowy”.

Natychmiastowe anulowanie

Na tym etapie tę metodę leczenia depresji opornej można również zastosować jako jednoetapowe anulowanie: etap „nasycenia” przeprowadza się przez 10-14 dni, co obejmuje zwiększenie dawek trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych o maksymalnym dopuszczalnym działaniu cholinolitycznym; następnie cała terapia jest nagle anulowana (w tym przypadku, aby zwiększyć efekt, przeprowadzana jest terapia infuzyjna, przepisywane są leki moczopędne). Zmniejszenie objawów depresyjnych następuje 5-10 dnia odwołania.

Potencjał

Przy nieskuteczności poprzednich etapów stosuje się wzmocnienie (augmentację) - dodanie innej substancji, która sama w sobie nie jest stosowana jako specyficzny lek w leczeniu depresji (lub ma działanie przeciwdepresyjne, ale nie należy do leków przeciwdepresyjnych), ale może nasilić reakcję na przyjmowany lek przeciwdepresyjny. Istnieje wiele leków, które można wykorzystać do wzmocnienia, ale większość z nich nie ma odpowiedniego poziomu dowodów, aby z nich korzystać. Najdłuższe sole to sól litowa, lamotrygina, kwetiapina, niektóre leki przeciwpadaczkowe, trójjodotyronina, melatonina, testosteron, klonazepam, skopolamina i buspiron; są pierwszorzędnymi wzmacniaczami. Jednakże leki, które mają niski poziom dowodów, mogą również znaleźć zastosowanie w depresji opornej w przypadku nieskuteczności środków wzmacniających w pierwszej linii. W szczególności, benzodiazepiny mogą być stosowane do wzmacniania, takie jak alprazolam, które również zmniejszają skutki uboczne leków przeciwdepresyjnych; jednak ich przedłużone stosowanie nie jest zalecane ze względu na ryzyko uzależnienia. Niektórzy autorzy zalecają dodanie niskich dawek hormonu tarczycy lub trójjodotyroniny w terapeutycznie opornych depresjach do niskich dawek hormonu tarczycy. Mogą być również stosowane dofaminostimulyatory (L-DOPA, bupropion, amineptyna, bromokryptyna, pergolid, pramipeksol), pindolol, L-tryptofanu, 5-hydroksytryptofanu, estrogenowego (dla kobiet), dehydroepiandrosteron, ketokonazol, metyrapon, omega-3 kwasów tłuszczowych, kwas foliowy (ulepszone działanie przeciwdepresyjne fluoksetyny u kobiet), S-adenozylometionina, cynk, melatonina, inozytol i wiele innych leków.

Zgodnie z wynikami metaanalizy, w przypadku TRD, dodatek preparatów litu lub atypowych leków przeciwpsychotycznych, takich jak kwetiapina, olanzapina, arypiprazol, do leku przeciwdepresyjnego, prowadzi do w przybliżeniu równej poprawy stanu pacjentów, ale leczenie litem jest tańsze. Wyznaczenie litu jest uważane przez większość autorów za pierwszy krok powiększania. W celu jak najdokładniejszej oceny odpowiedzi pacjenta na leczenie, stosowanie litu w połączeniu z lekiem przeciwdepresyjnym należy przeprowadzać przez co najmniej 4 tygodnie, przy stężeniu litu w surowicy w zakresie 0,6–0,8 mmol / l. Olanzapina jest szczególnie skuteczna w połączeniu z fluoksetyną i jest produkowana w połączeniu z nią pod nazwą Simbiaks (angielski) rosyjski. do leczenia epizodów depresji dwubiegunowej i depresji opornej. Według badania obejmującego 122 osoby, kwetiapina w połączeniu z wenlafaksyną, z dodatkowym leczeniem pacjentów z depresją psychotyczną, dawała znacznie lepszą odpowiedź terapeutyczną (65,9%) niż wenlafaksyna w monoterapii, a poziom osiągnięcia remisji (42%) był wyższy w porównaniu z w monoterapii imipraminą (21%) i wenlafaksyną (28%). Według innych danych, chociaż wpływ na depresję, gdy istotne klinicznie leki przeciwpsychotyczne są dodawane do głównego leku, zwykle nie pozwala na osiągnięcie remisji, a pacjenci przyjmujący leki przeciwpsychotyczne częściej opuszczają badanie z powodu działań niepożądanych. Zasadniczo istnieją dowody skuteczności w opornej depresji atypowych neuroleptyków, typowe są wymieniane znacznie rzadziej. Ponadto typowe neuroleptyki same mają działanie depresyjne, to znaczy mogą prowadzić do rozwoju depresji.

Psychostymulanty i opioidy

Środki psychostymulujące, takie jak amfetamina, metamfetamina, metylofenidat, modafinil, mezokarb, są również stosowane w leczeniu niektórych form terapeutycznie opornej depresji, ale powinno to uwzględniać ich uzależniający potencjał i możliwość rozwoju uzależnienia od narkotyków. Niemniej jednak wykazano, że środki psychostymulujące mogą być skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia opornych na leczenie depresji u pacjentów, którzy nie mają predyspozycji do zachowań uzależniających i którzy nie mają współistniejącej patologii serca, która ogranicza stosowanie środków psychostymulujących.

Również opioidy (buprenorfina, tramadol), antagoniści NMDA (ketamina, dekstrometorfan, memantyna), niektóre centralne środki antycholinergiczne (skopolamina, biperyden itp.) Są stosowane w leczeniu niektórych postaci opornej depresji.

Leczenie farmakologiczne depresji dwubiegunowej

Niektórzy pacjenci, u których uważa się, że mają oporną depresję jednobiegunową, mogą w rzeczywistości cierpieć na niezdiagnozowaną depresję dwubiegunową. Wiadomo, że leczenie depresji dwubiegunowej lekami przeciwdepresyjnymi w monoterapii jest nieskuteczne i prowadzi do pogorszenia przebiegu zaburzenia i pogorszenia jego wyniku: może wystąpić inwersja afektu (tj. Rozwój manii lub hipomanii), przyspieszony cykl lub przedłużająca się dysforia drażliwa.

Dlatego, jeśli pacjent ma historię choroby afektywnej dwubiegunowej, oficjalne zalecenia opublikowane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatryczne zalecają od początku nie przepisywać leków przeciwdepresyjnych w monoterapii, ale od początku stosować terapię skojarzoną; jako środki „pierwszej linii” na etapie aktywnej terapii, wraz z lekami przeciwdepresyjnymi, zaleca się stosowanie stabilizatorów nastroju: soli litu lub leków przeciwpadaczkowych, co również opiera się na badaniach leczenia depresji opornej na choroby dwubiegunowe. Według niektórych doniesień efekt terapeutyczny tej kombinacji obserwuje się częściej niż w przypadku kombinacji leków przeciwdepresyjnych z atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi (rysperydon), a nawroty rozwijają się rzadziej. Ponadto stosowanie atypowych neuroleptyków, zwłaszcza olanzapiny, może, pomimo udowodnionej skuteczności, być niepożądane ze względu na ich nieodłączne skutki uboczne, przejawiające się głównie podczas długotrwałego stosowania (przyrost masy ciała, zaburzenia metaboliczne).

W przypadku braku odpowiedzi na terapię skojarzoną (lek przeciwdepresyjny w połączeniu ze stabilizatorem nastroju lub lekiem przeciwpsychotycznym) lub leczenie samym stabilizatorem nastroju lub znaczącymi działaniami niepożądanymi, które zapobiegają terapii, główny lek należy zmienić, w przypadku dalszej nieskuteczności należy zmienić kombinację leków.

Metody niefarmakologiczne

Piąty krok, w przypadku nieskuteczności poprzednich etapów (optymalizacja terapii, zmiana leku przeciwdepresyjnego przyjmowanego przez lek przeciwdepresyjny innej grupy farmakologicznej, terapia skojarzona z lekami przeciwdepresyjnymi i wzmocnienie), to niefarmakologiczne metody leczenia. Wiele z tych metod można zastosować (zgodnie ze wskazaniami społecznymi, na życzenie pacjenta lub zgodnie z obiektywnym nasileniem stanu i, jeśli to konieczne, szybkim efektem) oraz na wcześniejszych etapach terapii, w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi i innymi lekami.

Opisane poniżej metody mają inną bazę dowodową - od rygorystycznych RCT (wysoki poziom dowodów) do ocen ekspertów i hipotez dotyczących możliwej skuteczności (najniższy poziom dowodów).

Niefarmakologiczne metody leczenia TRD obejmują przede wszystkim terapię elektrowstrząsową (ECT), terapię atropinomatozą, plazmaferezę, farmakoterapię pozaustrojową, dożylne napromienianie krwi laserem, pozbawienie snu, psychoterapię. Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, terapia magnetyczno-konwulsyjna, terapia światłem (ta druga metoda stosowana jest głównie w leczeniu sezonowych zaburzeń afektywnych), hemodializa, terapia polaryzacyjna parami (prawa i lewa), zmienne pole magnetyczne o niskiej częstotliwości, biofeedback, hiperbaryczne natlenianie, znieczulenie terapeutyczne, hipotermia czaszkowo-mózgowa, niedotlenienie mierzone, napromieniowanie ultrafioletem, terapia dietą i wydzielaniem, terapia rezonansem mikrofalowym terapia boczna, sparowana mikropolaryzacja, akupunktura.

Skuteczność EW w depresji opornej obserwuje się w 50-65% przypadków, plazmafereza w 65% przypadków. Warto zauważyć, że wcześniejsza oporność na farmakoterapię może być znakiem prognostycznym niskiej odpowiedzi terapeutycznej na EW. Ponadto, jeśli wystąpi efekt terapeutyczny podczas EW, istotny będzie problem dalszej farmakoterapii wspomagającej, ponieważ typowa praktyka kliniczna kontynuowania tej samej terapii lekowej, która została podana pacjentowi przed EW, jest zazwyczaj nieskuteczna.

W leczeniu najbardziej opornych form depresji można stosować inwazyjne techniki psychochirurgiczne, takie jak elektrostymulacja nerwu błędnego, głęboka stymulacja mózgu, cingulotomia, amygdalotomia, przednia kapsulotomia. Psychochirurgia jest metodą ostatniej szansy, terapią rozpaczy, ponieważ jest metodą nieodwracalną i destrukcyjną i powinna być stosowana tylko wtedy, gdy wszystkie inne metody leczenia (zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne) zostały już wypróbowane i okazały się nieskuteczne. Jednak w Rosji, w przeciwieństwie do krajów zachodnich, psychochirurgia jest czasami stosowana we wcześniejszych etapach leczenia TRD, co jest spowodowane brakiem lub niską dostępnością nowoczesnych metod nielekowych w Rosji.

Istnieją dowody na skuteczność ćwiczeń - zarówno jako główna terapia dla zaburzeń depresyjnych (potwierdzona metaanalizami), jak i jako środek wzmacniający w TRD. W szczególności, w jednym z badań, które wykazały skuteczność aktywności fizycznej jako terapii wzmacniającej, wyznaczenie ćwiczeń fizycznych na 30–45 minut / dzień, chodzenie pięć razy w tygodniu przez 12 tygodni zwiększyło skuteczność leczenia TRD.

Ponadto istnieją dowody skuteczności w zaburzeniach depresyjnych jogi, terapii qigong, medytacji, ale ich skuteczność w TRD nie została udowodniona.

Psychoterapia

Według danych badawczych, połączenie leków przeciwdepresyjnych i psychoterapii jest najbardziej wszechstronnym i skutecznym sposobem leczenia ostrego epizodu depresyjnego, a także jest bardzo istotny w leczeniu opornych depresji z tendencją do przewlekłego przebiegu i częstych nawrotów. Szereg badań wykazało większą skuteczność w stosowaniu zaburzeń depresyjnych w farmakoterapii w połączeniu z psychoterapią niż stosowanie każdej z tych metod oddzielnie.

Szczególnie istotnymi wskazaniami do stosowania psychoterapii w TRD są współistniejąca patologia osobowości, zaburzenia lękowe lub niedostosowanie społeczne, niedawna psychotrauma. Zakłócenia w interakcji społecznej, brak pracy, pieniędzy, perspektyw, brak lub zniszczenie rodziny i kręgu przyjaciół oraz pozbawienie wsparcia mikrospołecznego często występują w TRD, co z kolei powoduje oporność na depresję, co również determinuje celowość psychoterapii.

Skuteczność psychoterapii w depresji została wykazana w wielu badaniach, zarówno jako technika wzmacniająca (oprócz leków przeciwdepresyjnych), jak i jako całkowite zastąpienie poprzedniego kursu psychofarmakoterapii. W 2013 r. The Lancet opublikował wyniki badania, które wykazało, że u pacjentów, którym nie pomagały leki przeciwdepresyjne, terapia poznawczo-behawioralna, stosowana oprócz terapii tymi lekami, może zmniejszyć objawy depresji i poprawić jakość życia pacjentów. W innym badaniu (S. H. Kennedy i in., 2003) psychoterapia jako środek wzmocnienia potwierdziła większą skuteczność niż wzmocnienie litu w dawce 600 mg / dobę. Ponadto, według niektórych autorów, przejście od psychofarmakoterapii do psychoterapii jest równoznaczne z przejściem z jednego środka przeciwdepresyjnego na inny.

Wczesna interwencja psychoterapeutyczna może zapobiegać powstawaniu oporności w depresji i zapobiegać rozwojowi takich niekorzystnych powikłań przedłużającej się lub ciężkiej depresji, jak społeczna, rodzinna i zawodowa dezadaptacja, zmiany osobowości.

Istotnym problemem w farmakoterapii depresji jest obecność objawów resztkowych u wielu pacjentów, nawet w przypadku skutecznego stosowania leków przeciwdepresyjnych. Psychoterapia poznawcza pomaga zmniejszyć objawy resztkowe po skutecznej farmakoterapii.

Psychoterapia umożliwia również pacjentom przystosowanie się do prawdziwego życia w przypadku, gdy naruszenia sfery afektywnej, pogwałcenia myślenia i postaw, pomimo leczenia, utrzymują się.

Leczenie depresji opornej

Depresja jest niebezpieczną i podstępną chorobą. Podstawą jego leczenia jest prawidłowa diagnoza i właściwie prowadzona terapia. Jednak czasami nawet po zapewnieniu pacjentowi kwalifikowanej pomocy, zażywaniu narkotyków, depresja nie ustępuje. Osoba nadal doświadcza symptomów charakterystycznych dla jej przeszłego stanu. Taka choroba, która nie podlega leczeniu, nazywa się depresją oporną.

Dlaczego pojawia się depresja oporna?

Istnieje kilka powodów rozwoju depresji opornej:

  • Nieprawidłowa diagnoza, gdy specjalista, który podał leczenie pacjentowi przepisał niewłaściwe leki, ponieważ nie widział całego obrazu choroby, niektóre objawy zostały zignorowane lub źle zinterpretowane.
  • Podczas leczenia depresji pacjent naruszył schemat i nie przyjmował leków przepisanych mu przez lekarza, co nie tylko nie poprawiło jego stanu, ale nie wyeliminowało całkowicie problemu.
  • Osoba początkowo cierpiała na ciężką postać depresji, w której następuje spadek energii życiowej i osłabienie ciała, im dłużej trwa, tym trudniej jest się leczyć.
  • Oprócz depresji pacjent cierpi na inne choroby i uzależnienia, które zmniejszają skuteczność leczenia, takie jak uzależnienie emocjonalne.
  • Skuteczność poprzedniego leczenia została zmniejszona ze względu na odporność pacjenta na niektóre leki.
  • Pacjent jest pod silnym wpływem środowiska społecznego, które nie sprzyja uzdrawianiu, doświadcza ciągłego stresu i niepokoju z powodu trudnych okoliczności w życiu.
  • Podczas leczenia pacjent przyjmował inne leki, które zmniejszały skuteczność terapii.

Wszystkie te czynniki są niekorzystne dla pacjenta, ale także zwiększają ryzyko pojawienia się opornej depresji.

Objawy charakterystyczne dla depresji opornej

U pacjentów z długotrwałą opornością na depresję lekarze stwierdzają trwałe zmiany w psychice. Stają się wycofani, ponuro i unikają kontaktu nawet z bliskimi im osobami. Obniżyły poczucie własnej wartości. Często istnieje obawa o jakikolwiek powód, nawet najbardziej nieistotny. Osoby cierpiące na tę formę depresji są zawsze niezadowolone z siebie, same, starając się nie iść do firm i zatłoczonych miejsc. Często nadużywany alkohol i narkotyki.

Depresja oporna charakteryzuje się gwałtownym zmniejszeniem apetytu lub odwrotnie, próbuje uspokoić nerwy przez przejadanie się. Pacjenci ciągle odczuwają słabość i słabość, nawet rano, kiedy wstają z łóżka. Często mają problemy z nocnym odpoczynkiem, jak również bezsenność, codzienny schemat jest zaburzony i przesunięty w przeciwnym kierunku. W tej formie depresji często dochodzi do prób samobójczych, a także zaburzeń panicznych, które trudno leczyć standardowymi metodami.

Pacjenci często rezygnują z przyjmowania leków i nie zgłaszają tego lekarzowi. Przebieg depresji znacznie pogarsza chorobę tarczycy i układu sercowo-naczyniowego.

Leczenie depresji opornej

Odporna depresja jest bardzo trudna do leczenia. Różne techniki są stosowane do usuwania pacjentów z tego stanu. Najbardziej skuteczne jest stosowanie leków. Są wybierane indywidualnie dla każdego pacjenta. Nie znaleziono jednej metody leczenia całej tej formy depresji. Najprawdopodobniej pacjent będzie musiał wypróbować kilka opcji jednocześnie. Po ustaleniu rozpoznania lekarz przepisze leki przeciwdepresyjne, ale ich stosowanie powinno przynieść rezultaty.

Jeśli ich tam nie ma, wybrane zostaną inne kombinacje i kombinacje leków do leczenia depresji, przedłużenia leków przeciwdepresyjnych, zastąpienia jednego leku innym, wzmocnienia działania leków przeciwdepresyjnych z innymi lekami.

Ponadto różnorodne praktyki psychoterapeutyczne są szeroko stosowane w leczeniu depresji opornej. Krótkotrwała terapia jest odpowiednia do eliminacji określonych problemów. W leczeniu depresji pomaga również terapia behawioralna, rodzinna, grupowa i poznawcza. Praktyki te pomagają zminimalizować objawy resztkowe po przejściu przez pacjenta kuracji lekami, a także pozwalają na szybszy powrót do normalnego życia. Największe wyniki w leczeniu pacjentów można osiągnąć dzięki kombinacji leków i psychoterapeutycznych metod leczenia niż każdy z nich indywidualnie.

Ze względu na nieskuteczność tradycyjnych opcji leczenia opornej depresji, dla pacjentów istnieje możliwość zastosowania innych metod. Możesz spróbować leczenia, które ma zastosowanie:

  • Terapia elektrowstrząsowa. Gdy leczenie depresji jest przeprowadzane ze względu na fakt, że pacjent powoduje drgawki za pomocą wstrząsu na głowę. Pomaga szybko złagodzić objawy depresji.
  • Stymulacja nerwu błędnego. Gdy leczenie depresji przeprowadza się za pomocą specjalnego generatora impulsów, który jest połączony przez nerw błędny szyjki macicy, aby wpływać na mózg pacjenta.
  • Głęboka stymulacja mózgu. Gdy leczenie depresji jest spowodowane bezpośrednim oddziaływaniem na ludzki mózg prądu elektrycznego, dostarczanego przez elektrody.
  • Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. Gdy leczenie depresji odbywa się za pomocą cewki elektromagnetycznej, w trakcie której powstaje pole magnetyczne i pobudzana jest istota szara mózgu.

Dobry wpływ na zdrowie pacjentów z oporną depresją mają ćwiczenia i spacery. Mają wzmacniający wpływ na ciało i podnoszą nastrój chorych.

Podczas przepisywania leczenia uwzględnia się cechy osobowości pacjenta, a także możliwe choroby towarzyszące. Wszystkie wizyty są dokonywane przez psychiatrę lub psychoterapeutę, możliwe są konsultacje i leczenie przez kardiologa, endokrynologa itp. W przypadku depresji opornej może być konieczne, aby prawidłowa ocena sytuacji była monitorowana bezpośrednio przez dwóch specjalistów - psychiatrę i psychoterapeutę.

Leczenie depresji opornej

Terapeutycznie oporna depresja (TRD) lub depresja oporna, depresja oporna na leczenie, to termin używany w psychiatrii do opisywania przypadków dużej depresji, które są oporne na leczenie, tj. Nie reagują na co najmniej dwa odpowiednie kursy leczenia lekami przeciwdepresyjnymi różnych grup farmakologicznych (lub nie reagują dostatecznie to znaczy brak efektu klinicznego). Zmniejszenie objawów depresyjnych w skali Hamiltona nie przekracza 50%.

Adekwatność terapii należy rozumieć jako przepisywanie leku przeciwdepresyjnego zgodnie z jego wskazaniami klinicznymi i charakterystyką spektrum jego aktywności psychotropowej, neurotropowej i somatotropowej, przy zastosowaniu wymaganego zakresu dawek wraz z ich wzrostem w przypadku nieskutecznej terapii do maksimum lub przy podawaniu pozajelitowym i nie mniej niż 3 - 4 tygodnie).

Termin „terapeutycznie oporna depresja” został po raz pierwszy użyty w literaturze psychiatrycznej wraz z pojawieniem się odpowiedniej koncepcji w 1974 roku. W literaturze używane są również terminy „depresja oporna”, „depresja lekooporna”, „depresja lekooporna”, „stabilna depresja”, „depresja terapeutycznie zrównoważona”, „depresja oporna na leczenie”, „depresja oporna na leczenie” itp. nie są ściśle synonimiczne i równoważne.

Klasyfikacja TRD i jej przyczyny

Istnieje wiele różnych klasyfikacji TRD. I tak na przykład I. O. Aksenova w 1975 r. Zaproponowała przydzielenie następujących podtypów TRD:

  1. Stany depresyjne, początkowo mające przedłużony przebieg.
  2. Warunki depresyjne, które na dłuższą i dłuższą metę uzyskują niewyjaśnione przyczyny.
  3. Stany depresyjne z niekompletnymi remisjami, to znaczy z „częściowym uwolnieniem” (po leczeniu, którego pacjenci mieli resztkowe, resztkowe objawy depresyjne).

W zależności od powodów rozróżnia się następujące rodzaje oporu:

  1. Pierwotna (prawdziwa) oporność terapeutyczna, która wiąże się ze słabą uleczalnością pacjenta i niekorzystnym przebiegiem choroby, a także zależy od innych czynników biologicznych (ten rodzaj oporności w praktyce jest niezwykle rzadki).
  2. Wtórna oporność terapeutyczna (względna) związana z rozwojem zjawiska adaptacji do psychofarmakoterapii, czyli pojawiająca się w wyniku stosowania leku (odpowiedź terapeutyczna rozwija się znacznie wolniej niż oczekiwano, jedynie niektóre elementy objawów psychopatologicznych są zmniejszone).
  3. Pseudooporność, która wiąże się z nieodpowiednią terapią (ten typ oporu jest bardzo powszechny).
  4. Negatywna oporność terapeutyczna (nietolerancja) - nadwrażliwość na rozwój działań niepożądanych, które w tym przypadku przekraczają główny efekt przepisywanych leków.

Najczęstszymi przyczynami pseudooporności są nieodpowiednie leczenie (dawka i czas trwania stosowania leków przeciwdepresyjnych); niedocenianie czynników przyczyniających się do chroniczności stanu; brak kontroli nad przestrzeganiem schematu leczenia; Możliwe są również inne przyczyny: somatogenne, farmakokinetyczne itp. Istnieje wiele danych eksperymentalnych potwierdzających znaczącą rolę czynników psychologicznych i społecznych w rozwoju oporności na depresję.

Terapeutycznie oporna depresja często rozwija się również u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Częstość występowania niedoczynności tarczycy u pacjentów z depresją oporną jest szczególnie wysoka i sięga 50%. W takich przypadkach konieczne jest leczenie choroby podstawowej: podobnie jak w przypadku hipo- i nadczynności tarczycy, odpowiednio przepisana terapia, mająca na celu normalizację równowagi hormonalnej, w większości przypadków prowadzi do radykalnej poprawy stanu psychicznego pacjentów.

Pierwotna profilaktyka TRD

Środki prewencji pierwotnej TRD, czyli środki zapobiegające rozwojowi oporności terapeutycznej w leczeniu stanów depresyjnych, dzielą się na:

  1. Środki diagnostyczne.
  2. Środki terapeutyczne.
  3. Działania resocjalizacyjne.

Leczenie TRD

Aby przezwyciężyć opór terapeutyczny depresji opracowano wiele metod, zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych. Jednak pierwszym znaczącym krokiem w przypadku niepowodzenia leku przeciwdepresyjnego powinna być całkowita ponowna ocena uprzednio stosowanej terapii przeciwdepresyjnej, która polega na ustaleniu możliwych przyczyn oporności, które mogą obejmować w szczególności:

  • niewystarczająca dawka lub czas trwania leków przeciwdepresyjnych;
  • zaburzenia metaboliczne wpływające na stężenie leku przeciwdepresyjnego we krwi;
  • interakcje leków, które mogą również wpływać na stężenie leku przeciwdepresyjnego we krwi;
  • skutki uboczne, które uniemożliwiają osiągnięcie wystarczająco wysokiej dawki;
  • współwystępowanie z innymi zaburzeniami psychicznymi lub z patologią somatyczną lub neurologiczną;
  • nieprawidłowa diagnoza (jeśli na przykład pacjent nie ma depresji, ale nerwicy lub zaburzenia osobowości);
  • zmiana w przebiegu leczenia struktury objawów psychopatologicznych - na przykład leczenie może spowodować, że pacjent przejdzie ze stanu depresyjnego do stanu hipomaniakalnego lub biologiczne objawy depresji mogą zostać wyeliminowane, a cierpienie i lęk nadal utrzymywane;
  • niekorzystne okoliczności życiowe;
  • predyspozycje genetyczne do jednej lub drugiej reakcji na lek przeciwdepresyjny;
  • brak kontroli nad przestrzeganiem schematu leczenia.

W prawie 50% przypadków opornym depresjom towarzyszy utajona patologia somatyczna, czynniki psychologiczne i osobowościowe odgrywają ważną rolę w ich rozwoju. Dlatego tylko psychofarmakologiczne metody pokonywania oporu bez złożonego wpływu na sferę somatyczną, wpływ na sytuację społeczno-psychologiczną i intensywna korekcja psychoterapeutyczna nie mogą być w pełni skuteczne i prowadzić do trwałej remisji.

W szczególności w leczeniu depresji spowodowanej niedoczynnością tarczycy lub nadczynnością tarczycy (tyreotoksykoza) w większości przypadków wystarczy podać odpowiednią terapię w celu normalizacji równowagi hormonalnej, co prowadzi do zaniku objawów depresji. Terapia przeciwdepresyjna w przypadku niedoczynności tarczycy jest na ogół nieskuteczna; ponadto pacjenci z zaburzeniami czynności tarczycy mają zwiększone ryzyko rozwoju niepożądanych działań leków psychotropowych: na przykład trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (a rzadziej inhibitory MAO) mogą prowadzić do szybkiej cykliczności u pacjentów z niedoczynnością tarczycy; stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z nadczynnością tarczycy zwiększa ryzyko wystąpienia skutków ubocznych somatycznych.

Zmiana leków i terapia skojarzona

Jeśli powyższe środki nie doprowadziły do ​​wystarczającej skuteczności leku przeciwdepresyjnego, stosuje się drugi etap - zmiana leku na inny lek przeciwdepresyjny (zazwyczaj inna grupa farmakologiczna). Trzecim krokiem w drugiej nieskuteczności może być powołanie terapii skojarzonej z lekami przeciwdepresyjnymi różnych grup. Na przykład, w połączeniu, można przyjmować bupropion, mirtazapinę i jeden z leków z grupy SSRI, takich jak fluoksetyna, escitalopram, paroksetyna, sertralina; lub bupropion, mirtazapina i lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI (wenlafaksyna, milnacipran lub duloksetyna).

Inhibitory monoaminooksydazy, pomimo dużej liczby skutków ubocznych (z tego powodu są one najlepiej stosowane tylko wtedy, gdy wszystkie inne leki nie dają efektu terapeutycznego) nadal są najbardziej skutecznymi lekami w leczeniu niektórych postaci depresji, które są uważane za bardzo oporne na tradycyjną terapię antydepresyjną, w szczególności depresja nietypowa, a także depresja, współistniejące z fobią społeczną, lęk paniczny.

Potencjał

Przy nieskuteczności terapii skojarzonej z lekami przeciwdepresyjnymi stosuje się wzmocnienie - dodanie innej substancji, która sama w sobie nie jest stosowana jako specyficzny lek w leczeniu depresji, ale jest w stanie zwiększyć odpowiedź na przyjmowany lek przeciwdepresyjny. Istnieje wiele leków, które można wykorzystać do wzmocnienia, ale większość z nich nie ma odpowiedniego poziomu dowodów, aby z nich korzystać. Najdłuższe sole to sól litowa, lamotrygina, kwetiapina, niektóre leki przeciwpadaczkowe, trójjodotyronina, melatonina, testosteron, klonazepam, skopolamina i buspiron; są pierwszorzędnymi wzmacniaczami. Jednakże leki, które mają niski poziom dowodów, mogą również znaleźć zastosowanie w depresji opornej w przypadku nieskuteczności środków wzmacniających w pierwszej linii. W szczególności, benzodiazepiny, takie jak alprazolam, mogą być również stosowane do wzmocnienia, które również zmniejszają skutki uboczne leków przeciwdepresyjnych. Niektórzy autorzy zalecają dodanie niskich dawek hormonu tarczycy lub trójjodotyroniny w terapeutycznie opornych depresjach do niskich dawek hormonu tarczycy.

Zgodnie z wynikami metaanalizy, w przypadku TRD, dodatek preparatów litu lub atypowych leków przeciwpsychotycznych, takich jak kwetiapina, olanzapina, arypiprazol, do leku przeciwdepresyjnego, prowadzi do w przybliżeniu równej poprawy stanu pacjentów, ale leczenie litem jest tańsze. Olanzapina jest szczególnie skuteczna w skojarzeniu z fluoksetyną i jest produkowana w połączeniu z nią pod nazwą Symbiax w leczeniu epizodów depresji dwubiegunowej i depresji opornej. Według badania obejmującego 122 osoby, kwetiapina w połączeniu z wenlafaksyną, z dodatkowym leczeniem pacjentów z depresją psychotyczną, dawała znacznie lepszą odpowiedź terapeutyczną (65,9%) niż wenlafaksyna w monoterapii, a poziom osiągnięcia remisji (42%) był wyższy w porównaniu z w monoterapii imipraminą (21%) i wenlafaksyną (28%). Według innych danych, chociaż wpływ na depresję, gdy istotne klinicznie leki przeciwpsychotyczne są dodawane do głównego leku, zwykle nie pozwala na osiągnięcie remisji, a pacjenci przyjmujący leki przeciwpsychotyczne częściej opuszczają badanie z powodu działań niepożądanych. Zasadniczo istnieją dowody skuteczności w opornej depresji atypowych neuroleptyków, typowe są wymieniane znacznie rzadziej. Ponadto typowe neuroleptyki same mają działanie depresyjne, to znaczy mogą prowadzić do rozwoju depresji.

Psychostymulanty i opioidy

Środki psychostymulujące, takie jak amfetamina, metamfetamina, metylofenidat, modafinil, mezokarb, są również stosowane w leczeniu niektórych form terapeutycznie opornej depresji, ale powinno to uwzględniać ich uzależniający potencjał i możliwość rozwoju uzależnienia od narkotyków. Niemniej jednak wykazano, że środki psychostymulujące mogą być skutecznym i bezpiecznym sposobem leczenia opornych na leczenie depresji u pacjentów, którzy nie mają predyspozycji do zachowań uzależniających i którzy nie mają współistniejącej patologii serca, która ogranicza stosowanie środków psychostymulujących.

W leczeniu niektórych postaci depresji opornej stosuje się również opioidy - buprenorfinę, tramadol, antagonistów NMDA - ketaminę, dekstrometorfan, memantynę, niektóre centralne leki antycholinergiczne - skopolaminę, biperyden itp.

Metody niefarmakologiczne

W leczeniu opornych terapeutycznie depresji można również zastosować terapię elektrowstrząsową. Obecnie intensywnie bada się nowe metody leczenia tych schorzeń, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. W leczeniu najbardziej opornych form depresji można stosować inwazyjne techniki psychochirurgiczne, takie jak elektrostymulacja nerwu błędnego, głęboka stymulacja mózgu, cingulotomia, amygdalotomia, przednia kapsulotomia.

Stymulacja nerwu błędnego jest zatwierdzona przez FDA w Stanach Zjednoczonych jako dodatkowe narzędzie do długoterminowego leczenia przewlekłej lub nawracającej depresji u pacjentów, którzy nie reagowali odpowiednio na 4 lub więcej odpowiednio dobranych leków przeciwdepresyjnych. Dane dotyczące działania przeciwdepresyjnego tej metody są ograniczone.

W 2013 r. The Lancet opublikował wyniki badania, które wykazało, że u pacjentów, którym nie pomagały leki przeciwdepresyjne, terapia poznawczo-behawioralna, stosowana oprócz terapii tymi lekami, może zmniejszyć objawy depresji i poprawić jakość życia pacjentów.

Istnieją dowody na skuteczność aktywności fizycznej jako środka wzmacniającego terapeutycznie oporną depresję.

Czytaj Więcej O Schizofrenii